常见的儿科损伤

儿童骨折的治疗与成人不同,因为儿童的骨骼仍在不断生长。

人们必须认识到,治疗骨骼生长阶段的儿科患者是不同的。

儿童并非体格更小的成人,对儿科患者必须始终考虑存在生长板。

生长板损伤可导致生长停滞和随后的畸形。因此,治疗的注意事项和指征不同于成人患者。由此可见,外科治疗也是截然不同的。

图1:生长板损伤的Salter-Harris分类。图1:生长板损伤的Salter-Harris分类。

儿童骨折的发生率高达1/3。在儿童,骨骼和生长板往往比韧带和邻近的支持组织更薄弱。

因此,与韧带扭伤相比,更容易发生骨折。值得庆幸的是,儿童骨折的治疗通常较简单,转归也很好。

儿童存在生长板和覆盖骨骼的厚厚骨膜。两者共同限制移位,协助复位和提供稳定。因此愈合迅速,且能够重塑。

即使最初的骨折复位并未达到最佳,重塑也能使患儿的骨骼愈合,最终恢复正常骨骼。然而,重塑潜能取决于儿童的年龄和剩余的生长潜能力以及骨折与骨骺的距离。

患儿的年龄越小,骨折越接近骨骺,则重塑潜能更好。应该指出的是,重塑是有限度的。

例如,旋转畸形不能通过重塑来矫正。当出现这种情况时,谨慎的做法是选择更能达到解剖学复位的方法,可能需要手术。

儿童常见骨折

1) 腕关节骨折(桡骨远端)

这是儿童中最常见的骨折,最常见的情况是跌倒时手掌着地。

患儿表现为腕部疼痛、肿胀和可能的畸形。进行X光检查以评估骨折类型以及是否累及生长板。腕关节骨折最常见的类型是隆突骨折。

通常可以用石膏保守治疗约2-3周。这些骨折离生长板很近,因此愈合很好。

图2:X光片显示隆突骨折。图2:X光片显示隆突骨折。

患儿也可能发生完全性骨折。然而,由于生长板离骨折很近,大多数情况下,尤其是年龄较小的儿童,采用保守治疗仍有很大可能愈合。

Wrist-fracture-3图3:

Wrist-fracture-4图4:

Wrist-fracture-5图5:

Wrist-fracture-6图6:

以下情况可考虑手术治疗:出现旋转不良;骨折有相当大的重叠;生长板的关节内受累;同时还有其他相关骨折和损伤。

手术治疗可在实现骨折复位的同时避免进一步损伤生长板。

图7:X光片显示骨折。图7:X光片显示骨折。

图8:X光片显示插入钛制弹性髓内钉。(TEN)图8:X光片显示插入钛制弹性髓内钉。(TEN)

Figure-9-Paediatric-Fractures图9:X光显示损伤。

图9:X光显示损伤。图9:X光显示损伤。

2) 前臂损伤

通常发生于从高处或在操场跌倒后,或者运动期间。患儿通常表现出与畸形相关的疼痛,并且不愿意移动患肢。

可能为不完全性骨折,也可能为完全性骨折。不完全性骨折保守治疗通常愈合良好。完全性骨干骨折在制定治疗决策时可能很困难。

对于轻度移位性骨折,闭合复位和制动就足够,但不稳定性骨折可能需要手术固定。

根据剩余生长潜能的大小,可以使用弹性髓内钉代替通常用于成人的硬钢板和螺钉技术。

图11:术中X光片显示使用钛制弹性髓内钉(TEN)复位和固定前臂骨折图11:术中X光片显示使用钛制弹性髓内钉(TEN)复位和固定前臂骨折

图12:X光片显示跑酷造成的节段性损伤。图12:X光片显示跑酷造成的节段性损伤。

图13:X光片显示使用更硬的装置固定前臂和腕关节保留生长板固定。图13:X光片显示使用更硬的装置固定前臂和腕关节保留生长板固定。

3) 肘关节骨折

肘关节骨折是儿童常见的另一种损伤,最常见的是肱骨髁上骨折。

肘关节骨折常发生于5-7岁的儿童,因为跌倒时手掌着地造成肘关节负荷过重,可能与远端桡骨损伤同时发生。

有几种骨折类型,原因是不同的负荷和损伤机制。

图14:1型损伤表现为无移位的骨折,可以用石膏保守治疗。图14:1型损伤表现为无移位的骨折,可以用石膏保守治疗。

图15:型损伤的骨折发生移位,需要手术固定。图15:型损伤的骨折发生移位,需要手术固定。

Elbow-Fracture-16图16:

外科治疗通常是闭合复位和穿针固定。手术的紧迫性取决于肘关节的血供是否受损。

外侧髁骨折是发生于6-10的常见肘关节损伤之一。比其他肘关节骨折具有更高的并发症风险,因为其更不稳定,累及关节,更难诊断,更容易愈合不良。

Elbow-Fracture-17图17:

Elbow-Fracture-18图18:

由于外侧髁骨折存在并发症和不稳定的风险,手术干预的门槛较低。

一般情况下,移位超过2mm时,谨慎的做法是选择手术固定。

与肱骨髁上骨折不同的是,在这种情况下,首选正式的切开复位和内固定,因为经常有骨膜插入其中,妨碍良好复位。

4) 上肢和下肢长骨骨折

这种情况比较少见,但也并非完全罕见。这些长骨允许一定限度的成角和旋转,超过无法承受的限度即会发生畸形。

根据骨折的年龄和类型,一些骨折可以采用石膏保守治疗,而另一些则需要手术治疗,以保证骨折的稳定性。

进行手术时,可能需要使用弹性髓内钉,以免阻碍生长。

不同年龄组观察到的骨折表现和模式不同。一般来说,年龄越小,使用石膏和制动保守治疗的效果越好。

Figure-19.-Paediatric-Fractures1图19:股骨骨折用髋部人字石膏治疗。

年龄越小,更容易接受石膏和制动进行保守治疗。(图19)

年龄越大,对保守治疗所致损伤的耐受性越小。

如果损伤导致的成角或旋转超出可接受的程度,以及认为骨折不稳定,可能需要手术稳固。

再强调一次,生长潜能的大小可决定是使用弹性髓内钉还是钢板和螺钉。

Figure-20.-Paediatric-Fractures1图20:X光片显示使用钛制弹性髓内钉(TEN)固定股骨骨折。

5) 踝关节骨折

踝关节骨折对不同年龄组儿童的影响不同,参照Salter-Harris损伤分类。

与更牢固的支撑韧带和结构相比,儿童骨骼,特别是生长板,更容易损伤。因此,儿童年龄越大,就越有可能遭受类似成人的损伤。

最常见的踝关节损伤类型是2型SH踝关节骨折。通常采用通过石膏进行复位和制动的保守治疗。

Figure-21.-Paediatric-Fractures1图21:这是一种稳定性骨折,可以用石膏治疗。

图22:这是一种稳定性骨折,可以用石膏治疗。图22:这是一种稳定性骨折,可以用石膏治疗。

Figure-23.-Paediatric-Fractures图23:

图24:这是一种不稳定的高能量骨折,需要手术固定。图24:这是一种不稳定的高能量骨折,需要手术固定。

年龄较小的患儿可能出现SH1型踝关节骨折,X光检查时没有明显的畸形。先行事件似乎也相对并无大碍。值得庆幸的是,保守治疗和制动的效果很好。

随着儿童进入青春期,踝关节骨折的治疗变得更难。这是因为生长板的闭合方式。生长板以圆周方式闭合,闭合较晚的部分更容易受到损伤。

三平面骨折是一种10岁以下儿童的SH4型骨折,有时很难诊断。因此,有时可能需要CT扫描,以评估骨折碎片和更好的手术计划。如果存在骨折移位,谨慎的做法是手术治疗。

 这种情况下的治疗重点是恢复关节面吻合性,而不是害怕发生生长障碍(因为儿童的生长板正在闭合)。无法恢复上述的关节面吻合性会导致以后发生关节炎。

图25:损伤后X光片显示三平面骨折。图25:损伤后X光片显示三平面骨折。

图26:术中X光片显示固定。图26:术中X光片显示固定。

图27:术中照片,显示骨折和固定。图27:术中照片,显示骨折和固定。

图28:另一例患者的三平面骨折合并踝关节骨折。图28:另一例患者的三平面骨折合并踝关节骨折。

Tillaux 骨折是一种SH3型损伤,累及更大的12-14岁青少年。由于上文提及的原因,Tillaux骨折的损伤模式不同,比三平面骨折更容易识别。

治疗原则是相似的,因为都是基于恢复关节面吻合性。

图29:损伤后X光片显示腓骨轻微骨折和胫骨Tillaux骨折。图29:损伤后X光片显示腓骨轻微骨折和胫骨Tillaux骨折。

图30:X光片显示固定。图30:X光片显示固定。

幼童也可发生关节内SH3型或SH4型损伤。虽然不太常见,但也并非完全罕见。

这导致治疗更为困难,因为必须恢复关节面吻合性,同时尽量减少生长障碍。必须尽可能在解剖学上修复生长板,否则会导

形成骺板骨桥和生长畸形。

此外,进行手术干预时,必须小心不要进一步损伤生长板,因为这类损伤也会导致上述并发症。

图31:显示累及生长板的SH2型踝关节骨折。之前已固定骨折,但是生长板修复欠佳。因此,发育过程中出现骺板骨桥。图31:显示累及生长板的SH2型踝关节骨折。之前已固定骨折,但是生长板修复欠佳。因此,发育过程中出现骺板骨桥。

图32:显示去除骺板骨桥,进行骨切割,以平整踝关节。进行骨延长。图32:显示去除骺板骨桥,进行骨切割,以平整踝关节。进行骨延长。

图33:显示带有固定器的踝关节。-儿童骨折治疗图33:显示带有固定器的踝关节。

图34:X光片显示愈合。图34:X光片显示愈合。

FIND US AT

Mount Elizabeth Medical Centre
3 Mount Elizabeth #04-07
Singapore 228510
+65 67370558/ 97278528 (24 hour emergency)

Parkway East Medical Centre
319 Joo Chiat Place #03-05
Singapore 427989
+65 62477958/ 91258585 (24 hour emergency)

Mount Elizabeth Novena Specialist Centre
38 Irrawaddy Road #04-26
Singapore 329563
+65 67340378/ 90883029 (24 hour emergency)
GET IN TOUCH

DR KEVIN LEE
(Mount Elizabeth & Mount Elizabeth Novena)

Hip & Knee Replacements, Sports Injuries, Cartilage Repair
+65 67370558/ 97278528 (24 hour emergency)

DR HEE HWAN TAK
(Mount Elizabeth)

Spine, Scoliosis, Neck & Nerve Problems
+65 67370680/ 97718964 (24 hour emergency)

DR ANDY WEE
(Parkway East, Mount Elizabeth, Mount Elizabeth Novena)

Shoulder & Elbow, Sports Injuries, Arthroscopic Surgery Of The Hip & Knee
+65 62477958/ 91258585 (24 hour emergency)

DR VICTOR SEAH
(Mount Elizabeth Novena & Parkway East)

Foot & Ankle, Trauma & Fractures
+65 67340378/ 90883029 (24 hour emergency)

DR TAY GUAN TZU
(MOUNT ELIZABETH NOVENA)

PAEDIATRIC ORTHOPAEDICS, FOOT & ANKLE, MINIMALLY INVASIVE SURGERY, DEFORMITY CORRECTION WITH FRAMES
+65 67340378/ 86998811 (24 hour emergency)
All Rights Reserved
Pinnacle Orthopaedic Group 2016